文| 庄淑婕

来源|德瑞姆心理咨询中心

降低来访者脱落率的策略

这篇文献来自美国哈佛大学的《哈佛精神病学述评》Harvard Review of Psychiatry的一篇综述，文献名“Strategies for Reducing Patient-Initiated Premature Termination of Psychotherapy”，作者是三位心理学博士：John S. Ogrodniczuk, PhD, Anthony S. Joyce, PhD, and William E. Piper, PhD。

来访者提前决定终止咨询的比率很高，这也被认为是心理咨询起效的重大障碍。以往已有许多文献讲述了预防咨询过早终止的策略，但缺乏整合。这篇文章整合了多篇根据研究和临床经验提出的预防来访者脱落的策略，试图提供一个简明而全面的总结，以最大限度的减少来访者不必要的早期脱落。作者在MEDLINE、PsycINFO和EMBASE数据库中搜索了1970年1月至2004年3月期间发表的文献，总共整理了39篇相关研究，将预防脱落的策略分为9类：治疗前准备、来访者的选择、咨询时间和协议、咨询协商、患者管理、预约提醒、动机增强、促进治疗联盟、促进情感表达。

Part.1

来访者提前脱落现象

理想情况下，来访者和咨询师可以对何时终止心理治疗达成一致，但并不是所有的心理治疗的结束都是在充分的讨论下定下的合适的结束时间，有时是来访者单方面提出了终止治疗。

脱落指的是来访者提前决定终止治疗，又称为“单边终止”，提前终止也根据治疗背景而变化，例如危机干预、短期治疗、精神分析、开放式团体治疗可能对治疗的期望、成功标准、咨询目标有不同的定义。治疗中常常出现来访者在显著改善之前提前终止治疗，并且也没有其他不可抗力客观事件（如疾病、就业、地理位置），有些学者认为临床医生应将来访者的提前终止作为最基本的考虑因素。

值得注意的是，不是所有的过早终止都代表治疗失败，一些来访者即使提前终止了治疗也已获得了足够的帮助，或者缩短治疗期限可能也能解决他们的问题。因此虽然一些来访者提前终止了治疗，但对咨询总体是满意的。还有些来访者的终止治疗是不得已的，比如某些原因导致生活不能继续，包括搬家、出国等。还有些来访者可能因为身体原因终止咨询，如生病或怀孕。这些情况下即使提前终止了咨询，但也是合适的。

Part.2

来访者提前决定结束咨询带来的影响

来访者提前决定结束咨询会带来许多问题。

1、 对来访者的影响

从临床角度来看，来访者可能因此无法从治疗中获得全部益处，包括结束治疗这个过程本身可以带来的益处。患者经常感到不满或挫败，这可能甚至导致问题恶化。事实上，过早终止的患者报告治疗进展较少且有更多的心理困扰。过早终止治疗也可能使心理困扰转变为慢性心理问题，更可能会过度的进行咨询。

过早终止者更可能被定性为慢性病患者，倾向于过度使用服务，在某些情况下接触精神卫生服务的比率是患者的两倍被归类为适当的终止者。在团体咨询中，来访者过早退出咨询可能更具破坏性，会破坏团体的稳定性并导致其他来访者可能也过早终止咨询，或破坏团体咨询中正在进行的有意义的工作，往往会让其他团体成员感到不安全，担心或生气。

2、 咨询师的影响

令人惊讶的是，关于患者发起的过早终止对咨询师的影响的文章很少。最常见的结论是，来访者决定过早结束咨询可能会使咨询师感到沮丧，尤其是对于新手咨询师的影响更大。咨询师可能感到自己是失败的或者感到被来访者拒绝。这种信念可能会损害咨询师的信心和咨询效果。咨询师可能感觉当来访者过早的结束咨询时，咨询的时间和精力仿佛被浪费了。咨询师的自恋损伤也很常见，有的咨询师的自尊与帮助他人的能力密切相关，来访者的结束咨询可能会威胁到咨询师的自我价值感，甚至来访者的过早结束咨询给咨询师带来的受伤、拒绝、愤怒等痛苦反应可能会干扰咨询师的职业或个人生活的其它方面（如干扰对另一名来访者的治疗）

3、 咨询机构的影响

从行政角度来看，来访者的过早结束咨询意味着财务和人力资源的使用效率不高，来访者预约却未到的咨询时间原本可以为其它在等待的来访者服务，咨询师和咨询机构也会损失收入。

4、 研究机构的影响

对于进行临床研究的科研机构，来访者的过早结束咨询将导致数据缺失，这可能显著降低研究充分检验假设的效力，损害研究统计。

Part.3

来访者决定提前结束咨询的原因

有很多因素会促成来访者决定提前结束咨询，如过于担心自我暴露，不同意咨询师认为的需要解决的问题，或不同意如何解决这些问题，或感到咨询师不够共情自己，或感受到咨询师可能批评自己，或认为治疗改善不够快。其它因素包括缺乏咨询动力、低心理意识、否认心理问题、强烈的负移情和不切实际的期望。以往的研究尚未能寻找能够强有力预测脱落率的因素。考虑到来访者决定过早结束治疗可能涉及大量的因素，没有一种策略可以对所有的来访者或治疗环境都能有效，需要多种策略才有可能有效。本文试图考虑多种策略以预防和尽量减少来访者发起的过早终止心理治疗。

Part.4

本文研究方法

作者审查了了MEDLINE，PsycINFO和EMBASE数据库30年来所有关于来访者过早终止心理治疗的文献，关键词：提前终止、脱落、单方面终止、心理治疗、预防、最小化、减少。并手动索引搜索到的文献相关参考资料。这些文章（1）以英文出版（2）在同行评审的核心期刊上发表（3）侧重于成人心理治疗。

Part.5

研究结果

总共分析了39篇专门讨论预防或减少来访者引发的心理治疗提前终止的策略，检索文章中的策略分为以下九个部分：治疗前准备、患者选择、限时或短期治疗合同、治疗谈判、病例管理、预约提醒、动机增强、促进治疗联盟、促进情感表达。基于对文献的回顾，我们创建了这些类别。在以往的研究中常常仅归类出“治疗前准备”和“其它策略”，需要有更好的分类策略。

令人惊讶的是，39篇检索文章中只有15篇是关于预防或减少患者引发的过早终止的策略的研究。在15项研究中，其中12项研究是关于治疗前准备技术，2项研究是关于来访者的选择方法，1项研究了病例管理。大多数文章（24篇）是关于不同策略的临床描述。本综述中描述的每种预防策略都能适用于个体治疗或团体治疗。

以下是本文献总结的九类策略的要点：

（注：以上部分内容仅适用于医院，大部分内容适用于医院、心理咨询公司，对于心理咨询机构和咨询师均具有很高的参考价值）